Приложение 
                                                                                                                                         к Положению 
                                                                                                                            о молодёжных избирательных
                                                                                                     комиссиях при территориальных
                                                                                             избирательных комиссиях                  
                                                                                             Новосибирской области

В территориальную избирательную комиссию ______________________
от гражданина Российской Федерации ________________________________,
                                                               (фамилия, имя, отчество полностью)
предложенного для назначения в состав  молодежной избирательной комиссии при территориальной избирательной комиссии ____________________________________________.
              
Заявление 

Даю согласие на назначение меня членом молодежной избирательной комиссии при территориальной избирательной комиссии ______________________________________________.
О себе сообщаю следующие сведения:
- дата рождения _______________ г, место рождения  _________________________;
- гражданство РФ, вид документа: паспорт серия _______ № _____________,                выдан   _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
- место работы, должность (род занятий) : ___________________________________
_______________________________________________________________________. 
- образование:______________________________, в _________________ г. окончил _______________________________________________________________________        (указать (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)
- адрес места жительства: _________________________________________________
_______________________________________________________________________;
- раб. телефон (с кодом города) ________________________, дом. телефон (с кодом города)  _______________________,  моб. телефон ___________________________________.
Имею опыт работы в избирательных комиссиях: _____________________________
_______________________________________________________________________                       (указать какой)
Даю согласие на обработку моих персональных данных.

____________________                                                      __________________                             
             дата                                                                                                                        подпись